Article - Assurances hospitalisation : des règles identiques pour les mutualités et les assureurs
Depuis longtemps, les mutualités offrent à leurs membres la possibilité de conclure une assurance hospitalisation complémentaire, faisant ainsi concurrence aux assureurs. Jusqu’il y a peu, les règles imposées respectivement aux mutualités et aux assureurs étaient toutefois différentes, si bien que les assurés bénéficiaient d’un niveau de protection différent selon le fournisseur. Le secteur de l’assurance est soumis, depuis 2007, aux dispositions strictes de la loi Verwilghen qui prévoient une couverture à vie et des possibilités très restreintes d’adapter les primes. Ces dispositions ne s’appliquaient pas aux mutualités.
Pour l’Europe, cette situation ne pouvait plus continuer et elle a dès lors sommé la Belgique d’adapter sa législation. La réaction de cette dernière se faisant attendre, elle a été condamnée par la Cour européenne de justice.
Finalement, le législateur est intervenu avec la loi du 26 avril 2010 à laquelle les mutualités sont tenues de se conformer depuis le 1er janvier 2012.
Qu’est-ce qui change ?
Les assurances hospitalisation complémentaires ne peuvent plus être proposées que par un assureur. Les mutualités peuvent à cette fin créer une société mutualiste (plus précisément, une société mutualiste d’assurance ou SMA). La SMA est une entreprise d’assurances assujettie à la législation relative à l’assurance, dont la législation de contrôle et la loi sur le contrat d’assurance terrestre. Il subsiste néanmoins quelques différences entre les assureurs privés et les SMA. Ainsi, ces dernières ne sont pas soumises au contrôle de la FSMA et de la BNB, mais à celui exercé par l’Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités (OCM). De plus, les SMA ne peuvent proposer des assurances hospitalisation qu’aux membres des mutualités qui ont formé la SMA.
Les mutualités interviennent comme intermédiaires d’assurances pour la SMA.
Opérations
Outre les assurances hospitalisation, les mutualités proposent des services complémentaires. Il s’agit, par exemple, d’interventions en matière de lunettes, de transport sanitaire, de prothèses, d’assistance voyage, … Ces services étaient connus comme « l’assurance complémentaire » pour laquelle les membres d’une mutualité paient une cotisation. Chez la plupart des mutualités, cette « assurance complémentaire » était obligatoire pour leurs membres.
La nouvelle législation oblige désormais les mutualités à offrir des « opérations » à leurs membres. Pour qu’un service puisse être considéré comme une « opération », toute une série de conditions doivent être remplies. Ainsi, les cotisations pour les services doivent être forfaitaires et aucune personne ne peut être exclue en raison de son âge ou de son état de santé, tandis que l’octroi des prestations dépend des moyens disponibles (répartition). Les membres d’une mutualité sont obligatoirement affiliés à ces opérations. La légalisation sur l’assurance ne s’applique pas à ces « opérations ».
Il semble que les mutualités proposent maintenant comme « opérations » des services qu’elles offraient auparavant comme « assurance complémentaire », étant entendu que les opérations sont désormais toujours obligatoires pour les membres de la mutualité.
Vu dans Assuralia. Écrit par Melissa Thirion
Publication du 19 janvier 2012